Cefaleia por uso excessivo de medicamentos

Critérios

A ICHD-3 diagnostica a cefaleia por uso excessivo de medicamentos, também chamada de cefaleia de rebote, quando todas as condições a seguir estão presentes:

• dor de cabeça em 15 ou mais dias por mês em uma pessoa que já tem um transtorno de cefaleia, como a enxaqueca;
• uso excessivo regular de medicamentos para crises de dor de cabeça por mais de 3 meses;
• nenhum outro diagnóstico explica melhor a dor de cabeça.

Os limites de dias se baseiam em opinião de especialistas.

Limites por medicamento

Tipo de medicamento	Dias por mês, por mais de 3 meses	ICHD-3
Ergotaminas	10 ou mais	8.2.1
Triptanos, em qualquer forma	10 ou mais	8.2.2
Analgésicos não opioides: paracetamol (acetaminofeno), ácido acetilsalicílico, outros AINEs	15 ou mais	8.2.3
Opioides	10 ou mais	8.2.4
Analgésicos combinados	10 ou mais	8.2.5
Vários tipos, nenhum acima do próprio limite	10 ou mais no total	8.2.6

A ICHD-3 considera todos os analgésicos não opioides como uma única classe. Os limites contam dias, não doses. Conte seus dias.

Qual é a frequência

• 1–2% da população geral e 30–50% dos pacientes atendidos em serviços especializados em cefaleia (Vandenbussche 2018).
• Mais da metade das pessoas com dor de cabeça em 15 ou mais dias por mês (ICHD-3).
• Em grandes ensaios clínicos em enxaqueca crônica, cerca de 65% atendiam aos critérios nos ensaios com onabotulinumtoxina A e 51,9% faziam uso excessivo de medicamentos para crise no início do ensaio HALO-CM (Diener 2022).

O que as diretrizes recomendam

A cefaleia por uso excessivo de medicamentos é tratada com acompanhamento médico. As diretrizes citam estas etapas:

• Explicação. A ICHD-3 observa que a maioria das pessoas melhora depois que o medicamento usado em excesso é interrompido, e que o tratamento preventivo funciona melhor depois disso. Na atenção primária, uma orientação simples, como um folheto, pode ser suficiente.
• Interrupção do medicamento usado em excesso (NICE). O NICE recomenda interromper todos os medicamentos para crise usados em excesso por pelo menos um mês, de forma abrupta e não gradual, e alerta que a dor de cabeça e os sintomas de abstinência podem piorar antes de melhorar. Para pessoas que fazem uso excessivo de opioides fortes, o NICE recomenda considerar o encaminhamento a um especialista e/ou a suspensão em regime de internação.
• Prevenção (NICE). O NICE recomenda considerar um tratamento preventivo para a dor de cabeça de base.
• Reavaliação (NICE). O NICE recomenda uma reavaliação 4 a 8 semanas após o início da suspensão.
• Uma abordagem em etapas (Diener 2022). A diretriz alemã S1 de Diener et al. ordena as etapas de forma diferente do NICE: primeiro a educação, depois o tratamento preventivo e, para as pessoas em quem isso não é eficaz, uma pausa nos medicamentos para crise, em regime ambulatorial, em hospital-dia ou em internação. Ela recomenda a suspensão em regime de internação para o uso excessivo de opioides e lista topiramato, onabotulinumtoxina A e anticorpos anti-CGRP como eficazes na enxaqueca crônica com uso excessivo de medicamentos.

Resultados relatados por Diener et al. (2022): a abordagem em etapas tem sucesso em 50–70% das pessoas após 6 a 12 meses; no estudo COMOESTAS, dois terços já não atendiam aos critérios aos 6 meses. A recaída é mais provável no primeiro ano e é alta após o uso excessivo de opioides.

Medicamentos que contêm opioides ou barbitúricos não são interrompidos abruptamente sem supervisão médica. Não interrompa nem altere medicamentos prescritos sem orientação médica.

Gepantes e lasmiditana

A ICHD-3 foi publicada em 2018 e não menciona medicamentos mais recentes para crises.

• Gepantes (rimegepanto, ubrogepanto). Uma declaração de consenso de 2021 da American Headache Society concluiu que o uso frequente de rimegepanto ou ubrogepanto não parece levar à cefaleia por uso excessivo de medicamentos. A declaração não abrangeu o zavegepanto. Um comentário de 2024 considerou as evidências inconclusivas, porque os ensaios acompanharam os pacientes por no máximo 52 semanas (Pellesi 2024).
• Lasmiditana. A declaração de 2021 apontou possível uso excessivo com a lasmiditana. Sua bula nos EUA alerta que medicamentos para crises de enxaqueca usados em 10 ou mais dias por mês podem levar à cefaleia por uso excessivo de medicamentos (seção 5.4).

O contador de dias de medicamento e o Aurora não contam gepantes nem lasmiditana em relação a um limite da ICHD-3. Isso não significa que qualquer frequência seja segura. Registre os dias em que você os toma, para que seu médico veja o quadro completo.