Cefalea da uso eccessivo di farmaci

Criteri

ICHD-3 diagnostica la cefalea da uso eccessivo di farmaci, detta anche cefalea da rimbalzo, quando si verificano tutte le condizioni seguenti:

• cefalea per 15 o più giorni al mese in una persona che ha già un disturbo cefalalgico come l’emicrania;
• uso eccessivo regolare di farmaci sintomatici per la cefalea per più di 3 mesi;
• nessun’altra diagnosi spiega meglio la cefalea.

I limiti di giorni si basano sul parere di esperti.

Limiti per farmaco

Tipo di farmaco	Giorni al mese, per più di 3 mesi	ICHD-3
Ergotaminici	10 o più	8.2.1
Triptani, in qualsiasi forma	10 o più	8.2.2
Analgesici non oppioidi: paracetamolo, acido acetilsalicilico, altri FANS	15 o più	8.2.3
Oppioidi	10 o più	8.2.4
Analgesici di combinazione	10 o più	8.2.5
Più tipi, nessuno oltre il proprio limite	10 o più in totale	8.2.6

ICHD-3 considera tutti gli analgesici non oppioidi un’unica classe. I limiti contano i giorni, non le dosi. Conti i Suoi giorni.

Quanto è comune

• 1–2% della popolazione generale e 30–50% dei pazienti visitati in centri specializzati per le cefalee (Vandenbussche 2018).
• Più della metà delle persone con cefalea per 15 o più giorni al mese (ICHD-3).
• Nei grandi studi sull’emicrania cronica, circa il 65% soddisfaceva i criteri negli studi su onabotulinumtoxinA e il 51,9% faceva un uso eccessivo di farmaci sintomatici all’inizio dello studio HALO-CM (Diener 2022).

Che cosa raccomandano le linee guida

La cefalea da uso eccessivo di farmaci si gestisce insieme a un medico. Le linee guida indicano queste fasi:

• Spiegazione. ICHD-3 osserva che la maggior parte delle persone migliora dopo la sospensione del farmaco usato in eccesso e che in seguito il trattamento preventivo funziona meglio. Nell’assistenza primaria può bastare un consiglio semplice, come un opuscolo.
• Sospensione del farmaco usato in eccesso (NICE). Il NICE consiglia di sospendere tutti i farmaci sintomatici usati in eccesso per almeno un mese, in modo brusco e non graduale, e avverte che la cefalea e i sintomi di astinenza possono peggiorare prima di migliorare. Per chi fa un uso eccessivo di oppioidi forti, il NICE consiglia di considerare l’invio allo specialista e/o la disassuefazione in regime di ricovero.
• Prevenzione (NICE). Il NICE consiglia di considerare un trattamento preventivo per la cefalea di base.
• Controllo (NICE). Il NICE raccomanda un controllo da 4 a 8 settimane dopo l’inizio della sospensione.
• Un approccio graduale (Diener 2022). La linea guida tedesca S1 di Diener e colleghi ordina le fasi in modo diverso dal NICE: prima l’informazione, poi il trattamento preventivo e, per le persone in cui questi non sono efficaci, una pausa dai farmaci sintomatici, in regime ambulatoriale, in day hospital o in ricovero. Raccomanda la disassuefazione in ricovero per l’uso eccessivo di oppioidi e indica topiramato, onabotulinumtoxinA e anticorpi anti-CGRP come efficaci nell’emicrania cronica con uso eccessivo di farmaci.

Esiti riportati da Diener e colleghi (2022): l’approccio graduale ha successo nel 50–70% delle persone dopo 6-12 mesi; nello studio COMOESTAS due terzi non soddisfacevano più i criteri a 6 mesi. La ricaduta è più probabile nel primo anno ed è elevata dopo l’uso eccessivo di oppioidi.

I farmaci che contengono oppioidi o barbiturici non si sospendono bruscamente senza supervisione medica. Non interrompa né modifichi i farmaci prescritti senza un parere medico.

Gepanti e lasmiditan

ICHD-3 è stata pubblicata nel 2018 e non menziona i farmaci sintomatici più recenti.

• Gepanti (rimegepant, ubrogepant). Una dichiarazione di consenso del 2021 dell’American Headache Society ha concluso che l’uso frequente di rimegepant o ubrogepant non sembra portare a cefalea da uso eccessivo di farmaci. La dichiarazione non ha preso in esame zavegepant. Un commento del 2024 ha definito inconcludenti le evidenze, perché gli studi hanno seguito i pazienti per 52 settimane al massimo (Pellesi 2024).
• Lasmiditan. La dichiarazione del 2021 ha segnalato un possibile uso eccessivo di lasmiditan. Il suo foglio illustrativo statunitense avverte che i farmaci per l’attacco acuto di emicrania usati per 10 o più giorni al mese possono portare a cefalea da uso eccessivo di farmaci (sezione 5.4).

Il contatore dei giorni di farmaco e Aurora non conteggiano gepanti o lasmiditan rispetto a un limite ICHD-3. Ciò non significa che qualsiasi frequenza sia sicura. Registri i giorni in cui li prende, così che il medico abbia il quadro completo.