Головний біль від надмірного застосування ліків

Критерії

ICHD-3 діагностує головний біль від надмірного застосування ліків, який також називають абузусним або рикошетним, коли виконуються всі такі умови:

• головний біль 15 або більше днів на місяць у людини, яка вже має розлад із головним болем, наприклад мігрень;
• регулярне надмірне застосування препаратів для купірування головного болю понад 3 місяці;
• жоден інший діагноз не пояснює головний біль краще.

Межі в днях ґрунтуються на думці експертів.

Межі за типами препаратів

Тип препарату	Днів на місяць, упродовж понад 3 місяців	ICHD-3
Ерготаміни	10 або більше	8.2.1
Триптани, у будь-якій формі	10 або більше	8.2.2
Неопіоїдні знеболювальні: парацетамол (ацетамінофен), ацетилсаліцилова кислота, інші НПЗП	15 або більше	8.2.3
Опіоїди	10 або більше	8.2.4
Комбіновані знеболювальні	10 або більше	8.2.5
Кілька типів, жоден не перевищує власну межу	10 або більше загалом	8.2.6

ICHD-3 вважає всі неопіоїдні знеболювальні одним класом. Межі враховують дні, а не дози. Порахуйте свої дні.

Наскільки це поширено

• 1–2% загального населення і 30–50% пацієнтів спеціалізованих закладів, що лікують головний біль (Vandenbussche 2018).
• Понад половина людей із головним болем 15 або більше днів на місяць (ICHD-3).
• У великих дослідженнях хронічної мігрені близько 65% відповідали критеріям у дослідженнях онаботулінумтоксину A, а 51,9% надмірно застосовували препарати для купірування нападу на початку дослідження HALO-CM (Diener 2022).

Що радять настанови

Головний біль від надмірного застосування ліків лікують разом із лікарем. Настанови називають такі кроки:

• Пояснення. ICHD-3 зазначає, що більшості людей стає краще після припинення надмірно застосовуваного препарату і що профілактичне лікування потім діє краще. У первинній ланці може бути достатньо простої поради, наприклад пам’ятки.
• Припинення надмірно застосовуваного препарату (NICE). NICE радить припинити всі надмірно застосовувані препарати для купірування нападу щонайменше на місяць, раптово, а не поступово, і попереджає, що головний біль і симптоми відміни можуть посилитися, перш ніж настане поліпшення. Людям, які надмірно застосовують сильні опіоїди, NICE радить розглянути скерування до спеціаліста та/або стаціонарну відміну.
• Профілактика (NICE). NICE радить розглянути профілактичне лікування основного головного болю.
• Контроль (NICE). NICE рекомендує повторну оцінку через 4–8 тижнів після початку відміни.
• Поетапний підхід (Diener 2022). Німецька настанова S1 Diener et al. упорядковує кроки інакше, ніж NICE: спочатку навчання, потім профілактичне лікування, а для людей, яким це не допомогло, — перерва в застосуванні препаратів для купірування нападу амбулаторно, у денному стаціонарі або стаціонарно. Вона рекомендує стаціонарну відміну при надмірному застосуванні опіоїдів і називає топірамат, онаботулінумтоксин A та антитіла до CGRP ефективними при хронічній мігрені з надмірним застосуванням ліків.

Результати за даними Diener et al. (2022): поетапний підхід успішний у 50–70% людей через 6–12 місяців; у дослідженні COMOESTAS дві третини більше не відповідали критеріям через 6 місяців. Рецидив найімовірніший у перший рік і є високим після надмірного застосування опіоїдів.

Препарати, що містять опіоїди або барбітурати, не відміняють раптово без медичного нагляду. Не припиняйте і не змінюйте прийом призначених ліків без медичної поради.

Гепанти і ласмідитан

ICHD-3 опубліковано у 2018 році, і вона не згадує новіші препарати для купірування нападу.

• Гепанти (римегепант, уброгепант). У консенсусній заяві Американського товариства головного болю 2021 року зазначено, що часте застосування римегепанту або уброгепанту, імовірно, не призводить до головного болю від надмірного застосування ліків. Завегепант ця заява не охоплювала. У коментарі 2024 року докази названо непереконливими, оскільки дослідження спостерігали за пацієнтами щонайбільше 52 тижні (Pellesi 2024).
• Ласмідитан. Заява 2021 року відзначала можливе надмірне застосування ласмідитану. Його американська інструкція попереджає, що препарати для купірування нападу мігрені, застосовувані 10 або більше днів на місяць, можуть призвести до головного болю від надмірного застосування ліків (розділ 5.4).

Лічильник днів прийому ліків і Aurora не враховують гепанти чи ласмідитан щодо межі ICHD-3. Це не означає, що будь-яка частота застосування безпечна. Записуйте дні їх прийому, щоб лікар бачив повну картину.