Cefalea por uso excesivo de medicación

Criterios

La ICHD-3 diagnostica la cefalea por uso excesivo de medicación, también llamada cefalea de rebote, cuando se cumple todo lo siguiente:

• cefalea en 15 o más días al mes en una persona que ya tiene un trastorno de cefalea, como la migraña;
• uso excesivo regular de medicación aguda para la cefalea durante más de 3 meses;
• ningún otro diagnóstico explica mejor la cefalea.

Los límites de días se basan en la opinión de expertos.

Límites por medicamento

Tipo de medicación	Días al mes, durante más de 3 meses	ICHD-3
Ergotamínicos	10 o más	8.2.1
Triptanes, en cualquier forma	10 o más	8.2.2
Analgésicos no opioides: paracetamol (acetaminofén), ácido acetilsalicílico, otros AINE	15 o más	8.2.3
Opioides	10 o más	8.2.4
Analgésicos combinados	10 o más	8.2.5
Varios tipos, sin que ninguno supere su propio límite	10 o más en total	8.2.6

La ICHD-3 considera todos los analgésicos no opioides como una sola clase. Los límites cuentan días, no dosis. Cuente sus días.

Frecuencia

• El 1–2 % de la población general y el 30–50 % de los pacientes atendidos en consultas especializadas en cefaleas (Vandenbussche 2018).
• Más de la mitad de las personas con cefalea en 15 o más días al mes (ICHD-3).
• En grandes ensayos en migraña crónica, alrededor del 65 % cumplía los criterios en los ensayos de onabotulinumtoxinA y el 51,9 % hacía un uso excesivo de medicación aguda al inicio del ensayo HALO-CM (Diener 2022).

Qué recomiendan las guías

La cefalea por uso excesivo de medicación se aborda junto con un médico. Las guías mencionan estos pasos:

• Explicación. La ICHD-3 señala que la mayoría de las personas mejora tras suspender el medicamento usado en exceso y que después el tratamiento preventivo funciona mejor. En atención primaria, un consejo sencillo, como un folleto, puede ser suficiente.
• Suspensión del medicamento usado en exceso (NICE). NICE aconseja suspender toda la medicación aguda usada en exceso durante al menos un mes, de forma brusca y no gradual, y advierte de que la cefalea y los síntomas de abstinencia pueden empeorar antes de mejorar. Para quienes hacen un uso excesivo de opioides potentes, NICE aconseja considerar la derivación a un especialista o la retirada con ingreso hospitalario, o ambas.
• Prevención (NICE). NICE aconseja considerar un tratamiento preventivo para la cefalea de base.
• Revisión (NICE). NICE recomienda una revisión de 4 a 8 semanas después de iniciar la retirada.
• Un enfoque escalonado (Diener 2022). La guía alemana S1 de Diener et al. ordena los pasos de forma distinta a NICE: primero educación, después tratamiento preventivo y, en las personas en las que estos no son eficaces, una pausa en la medicación aguda, de forma ambulatoria, en hospital de día o con ingreso. Recomienda la retirada con ingreso en el uso excesivo de opioides y cita el topiramato, la onabotulinumtoxinA y los anticuerpos anti-CGRP como eficaces en la migraña crónica con uso excesivo de medicación.

Resultados que indican Diener et al. (2022): el enfoque escalonado tiene éxito en el 50–70 % de las personas al cabo de 6 a 12 meses; en el estudio COMOESTAS, dos tercios ya no cumplían los criterios a los 6 meses. La recaída es más probable en el primer año y es alta tras el uso excesivo de opioides.

Los medicamentos que contienen opioides o barbitúricos no se suspenden bruscamente sin supervisión médica. No suspenda ni cambie medicamentos recetados sin consejo médico.

Gepantes y lasmiditán

La ICHD-3 se publicó en 2018 y no menciona los medicamentos agudos más recientes.

• Gepantes (rimegepant, ubrogepant). Una declaración de consenso de la American Headache Society de 2021 concluyó que el uso frecuente de rimegepant o ubrogepant no parece conducir a cefalea por uso excesivo de medicación. La declaración no abarcó zavegepant. Un comentario de 2024 calificó la evidencia de no concluyente, porque los ensayos siguieron a los pacientes durante 52 semanas como máximo (Pellesi 2024).
• Lasmiditán. La declaración de 2021 señaló un posible uso excesivo con lasmiditán. Su información de prescripción en Estados Unidos advierte de que los medicamentos agudos para la migraña usados en 10 o más días al mes pueden conducir a cefalea por uso excesivo de medicación (sección 5.4).

El contador de días de medicación y Aurora no cuentan los gepantes ni el lasmiditán frente a un límite de la ICHD-3. Esto no significa que cualquier frecuencia sea segura. Registre los días en que los toma, para que su médico vea el cuadro completo.