Дневник головной боли: бесплатный шаблон для печати

Скачать для A4 (PDF)

Скачать для US Letter (PDF)

Две страницы на месяц, 21 КБ. Бесплатно, без регистрации. Распечатывайте по одному экземпляру на каждый месяц.

Как заполнять

Заполняйте по одной строке на день. В дни без головной боли оставляйте строку пустой, если вы не принимали лекарства.

Головная боль, начало и конец

Время по часам, например 06:40–14:00. Если боль длилась больше суток, продолжите на следующей строке.

Боль 0–10

Самая сильная боль за день. 0 — нет боли, 10 — самая сильная боль, какую можно представить.

Аура

Д, если до или во время головной боли были зрительные, чувствительные или речевые симптомы, например зигзагообразная линия или мерцающее пятно.

Симптомы

Т — тошнота или рвота, С — чувствительность к свету, З — чувствительность к звуку.

Препарат, доза, время приема

Каждый препарат для купирования приступа, одна доза на строку: название, доза и время. Из этого столбца складывается подсчет дней приема препаратов.

Без боли через 2 ч

Д, если головная боль прошла через 2 часа после первой дозы. В клинических исследованиях препаратов для купирования мигрени используется тот же показатель.

День менструации

1 — первый день кровотечения, 2 — второй и так далее. В остальные дни оставляйте поле пустым.

Возможные триггеры, заметки

Что происходило в предшествующие 24 часа: недостаток сна, пропущенный прием пищи, алкоголь, поездка, смена погоды.

Как долго вести

• Не менее 8 недель перед приемом у врача. NICE советует рассмотреть ведение дневника головной боли в течение минимум 8 недель. В ICHD-3 отмечено, что для описания частой головной боли, как правило, требуется дневник как минимум за один месяц.
• Три месяца, чтобы увидеть закономерность в днях приема препаратов и в оценке нарушений по MIDAS, которая также охватывает три месяца.
• Не менее трех менструальных циклов, если вы подозреваете менструальную мигрень, чтобы можно было проверить правило о приступах в двух из трех циклов. NICE диагностирует мигрень, связанную с менструацией, по дневнику как минимум за два цикла; ICHD-3 требует три цикла для исследований. Подробнее о менструальной мигрени.

Что показывает месяц записей

Заполните итоги месяца на странице 2. Важнее всего три числа:

1. Дни с головной болью. ICHD-3 определяет хроническую мигрень как головную боль 15 или более дней в месяц на протяжении более трех месяцев, с признаками мигрени как минимум в 8 из этих дней в месяц.
2. Дни с препаратами для купирования приступа, по типам. 10 или более дней в месяц с триптанами или 15 или более дней с простыми анальгетиками на протяжении более трех месяцев вместе с головной болью 15 или более дней в месяц соответствуют критериям избыточного применения лекарств. Проверьте свой подсчет.
3. Пропущенные дни работы или учебы. За три месяца эти данные входят в оценку MIDAS.